Vous avez besoin d'aide ?

 

DOSSIER D’AIDE A REMPLIR EN LIGNE

 

Pour prétendre à une livraison de colis alimentaire mensuel, nous avons besoin de connaître votre situation personnelle. Pour ce faire, merci de remplir ce présent formulaire.

A réception de votre dossier complet, notre Pôle Social procédera au traitement de celui-ci et vous apportera une réponse dans les meilleurs délais en fonction de votre éligibilité :

  • Si vous êtes éligible : une visite est organisée à votre domicile pour mieux connaître vos besoins. Une livraison de colis alimentaire débutera dans le mois en cours (chaque fin de mois).
  • Si vous n’êtes pas éligible, vous serez informé de cette décision.

Vous vous engagez à nous fournir les informations exactes concernant votre situation et à nous communiquer, au plus tôt, tout changement. 

Dans le cas où votre situation s’améliore, merci de nous le faire savoir pour que d’autres familles puissent profiter de ce soutien.

La durée d’aide alimentaire est de 1 an renouvelable. Si votre situation administrative évolue durant la période d’aide (votre adresse, votre n° de téléphone…), vous êtes priés d’en informer le Pôle Social afin d’éviter une suspension de colis.





      Situation professionnelle




      PERSONNES A VOTRE CHARGE


      Nb de personnes à charge:










      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

      Situation professionnelle


      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

      Situation professionnelle


      Nom / Prénom

      Date de naissance
      [text* variable14 placeholder "Obligatoire]
      Lien de parenté

      Situation professionnelle


      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

      Situation professionnelle


      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

      Situation professionnelle


      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

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      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

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      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

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      Nom / Prénom

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      Lien de parenté

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      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

      Situation professionnelle


      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

      Situation professionnelle


      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

      Situation professionnelle


      Nom / Prénom

      Date de naissance

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      Situation professionnelle


      Nom / Prénom

      Date de naissance

      Lien de parenté

      Situation professionnelle

      VOS RESSOURCES

      Salaire

      Allocation chômage

      RSA

      Retraite

      Allocation familiale

      Pensions alimentaires

      Pension d'invalidité

      Autres(précisez)

       

       
       

       
       
       

       
       
       
       

       
       
       
       
       

       

      Salaire

      Allocation chômage

      RSA

      Retraite

      Allocation familiale

      Pensions alimentaires

      Pension d'invalidité

      Autres(précisez)

       

       
       

       
       
       

       
       
       
       

       
       
       
       
       

       

      VOS CHARGES

      Loyer (avec APL)

      Electricité/Gaz

      Cantine enfant(s)

      Assurance(s)

      Pension alimentaire

      Dettes

      Autres(précisez)

       

       
       

       
       
       

       
       
       
       

       
       
       
       
       

       
      Etes-vous suivi par une autre association ? Si Oui, pour quel besoin et à quelle
      fréquence ?


       


       

       
      PIECE A FOURNIR

      - Pièce (s) d’identité (s) :

      - Livret de famille pour personnes ayant des enfants à charge :

      - Dernier avis d'imposition ou non-imposition et Taxe d'habitation :

      - Justificatif caisse allocation familiale / Allocation Aide au Logement :

      - Tous documents justifiant les ressources ou charges déclarées dans ce formulaire :

      Téléphone du Pôle Social : 07.63.63.84.82