Dossier Colis Alimentaire

ETAT CIVIL DU DEMANDEUR

DATE DE NAISSANCE

TÉLÉPHONE

SITUATION PROFESSIONNELLE

ADRESSE

ETAGE

CODE POSTAL

VILLE

RÉSIDENCE
Votre domicileVous êtes hébergéDans un centre d’hébergement

PERSONNES A VOTRE CHARGE ( nom et prénom - Date de naissance - Lien de parenté - Situation professionnelle )

RESSOURCES ( Salaire - Allocation Chômage - RSA - Retraite - Allocation adulte handicapé - Pension d'invalidité - Autres )

CHARGES ( Loyer - Electricité/Gaz - Cantine d'enfant(s) - Pensions Alimentaires - Dettes - Autres )

SUIVI PAR UNE AUTRE ASSOCIATION ? SI OUI POUR QUEL BESOIN ET A QUELLE FRÉQUENCE ?

DES INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES ( problèmes de santé, Informations importantes, Besoins particuliers...) ?

ACCEPTERIEZ-VOUS DE CONSOMMER DES PRODUITS EXPIRÉS MAIS CONSOMMABLES ( Produits frais, Produits laitiers, Aliments congelés...)

PIÈCES A FOURNIR
Copie carte de séjour / Titre de séjour :
Copie Livret de famille pour personnes ayant des enfants à charge :
Copie dernier avis d'imposition ou non imposition et Taxe d'habitation :
Justificatif caisse allocation familiale / Allocation Aide au Logement :