Dossier colis alimentaire

Pour prétendre à une livraison de colis alimentaire mensuel, nous avons besoin de connaître votre situation personnelle. Pour ce faire, merci de remplir ce présent formulaire.

A réception de votre dossier complet, notre Pôle Social procédera au traitement de celui-ci et vous apportera une réponse dans les meilleurs délais en fonction de votre éligibilité :

  • Si vous êtes éligible : une visite est organisée à votre domicile pour mieux connaître vos besoins. Une livraison de colis alimentaire débutera dans le mois en cours (chaque fin de mois).
  • Si vous n’êtes pas éligible, vous serez informé de cette décision.

Vous vous engagez à nous fournir les informations exactes concernant votre situation et à nous communiquer, au plus tôt, tout changement. 

Dans le cas où votre situation s’améliore, merci de nous le faire savoir pour que d’autres familles puissent profiter de ce soutien. 

La durée d’aide alimentaire est de 1 an renouvelable. Si votre situation administrative évolue durant la période d’aide (votre adresse, votre n° de téléphone…), vous êtes priés d’en informer le Pôle Social afin d’éviter une suspension de colis.





    Situation professionnelle




    PERSONNES A VOTRE CHARGE


    Nb de personnes à charge:










    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle

    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle

    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle


    Nom / Prénom

    Date de naissance

    Lien de parenté

    Situation professionnelle

    VOS RESSOURCES

    Salaire

    Allocation chômage

    RSA

    Retraite

    Allocation familiale

    Pensions alimentaires

    Pension d'invalidité

    Autres(précisez)

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

     

    Salaire

    Allocation chômage

    RSA

    Retraite

    Allocation familiale

    Pensions alimentaires

    Pension d'invalidité

    Autres(précisez)

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

     

    VOS CHARGES


    Loyer (avec APL)

    Electricité/Gaz

    Cantine enfant(s)

    Assurance(s)

    Pension alimentaire

    Dettes

    Autres(précisez)

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

     
    Etes-vous suivi par une autre association ? Si Oui, pour quel besoin et à quelle
    fréquence ?


     


     

     
    PIECE A FOURNIR

    - Pièce (s) d’identité (s) :

    - Livret de famille pour personnes ayant des enfants à charge :

    - Dernier avis d'imposition ou non-imposition et Taxe d'habitation :

    - Justificatif caisse allocation familiale / Allocation Aide au Logement :

    - Tous documents justifiant les ressources ou charges déclarées dans ce formulaire :

    Téléphone du Pôle Social : 07.63.63.84.82